クリニカル推拿健康館

クリニカル推拿健康館 問診票

    【安心して施術が受けられるように】

    事前にWEB問診票を入力することで、密接時間を少なくしてよりスムーズに受診していただけます。
    ※ご予約を済ませてから入力してください。


    【新型コロナウイルス感染症について】

    現在、少なくとも以下のいずれかに該当する場合には、迷わず直ちに鳥取市保健所(0857-22-5625)にご相談ください。これらに該当しない場合の相談も可能です。


    • ◎発熱(基礎体温より1℃以上)
    • ◎咳
    • ◎息苦しさ(呼吸困難)
    • ◎強いだるさ(倦怠感)

    は必須項目です。必ずご記入ください。

    来院予約日
    お名前
    ふりがな
    性別
    生年月日
    お電話番号
    メールアドレス
    ご住所
    今日の体調についておたずねします。
    現在の体温や症状を教えてください。
    体温
    問診の最後に自由記入欄がありますので、伝えたい内容がある方はそちらで記載してください。
    初診(はじめて)ですか?再診(これまでに施術を受けたことがある)ですか?
    治療継続中(前回同様)ですか?前回と違う症状または再発症ですか?
    前回から症状の経過はどうですか?
    今回はどうされましたか?
    今回はどうされましたか?
    症状のある部位を選んでください
    症状のある部位を選んでください
    いつ頃からですか?
    いつ頃からですか?
    本日の時から
    日前から
    週間くらい前から
    ヶ月前から
    年前から
    本日の時から
    日前から
    週間くらい前から
    ヶ月前から
    年前から
    思い当たる原因がありますか?
    思い当たる原因がありますか?
    現在、治療中の病気やけがはありますか?
    現在、治療中の病気やけがはありますか?
    これまでに大きな病気やけがをしましたか?
    これまでに大きな病気やけがをしましたか?
    性別を選んでください
    性別を選んでください
    施術時に伝えたいことがありましたらご記入ください
    質問は以上です。入力内容をご確認の後、送信ボタンを押してください。
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