クリニカル推拿健康館問診票

ホーム > クリニカル推拿健康館問診票

【安心して施術が受けられるように】

事前にWEB問診票を入力することで、密接時間を少なくしてよりスムーズに受診していただけます。
※ご予約を済ませてから入力してください。

【新型コロナウイルス感染症について】

現在、少なくとも以下のいずれかに該当する場合には、迷わず直ちに鳥取市保健所（0857-22-5625）にご相談ください。これらに該当しない場合の相談も可能です。

◎発熱(基礎体温より1℃以上)
◎咳
◎息苦しさ（呼吸困難）
◎強いだるさ（倦怠感）

※は必須項目です。必ずご記入ください。

来院予約日
お名前
ふりがな
性別
生年月日	年月日
お電話番号
メールアドレス
ご住所	Japan
今日の体調についておたずねします。	著しい体調不良はない発熱・咳・のどの痛み・息苦しさ等がある
現在の体温や症状を教えてください。	体温度咳のどの痛み息苦しい（呼吸困難）胸の痛み強いだるさ（倦怠感）その他（具体的に記入してください）
問診の最後に自由記入欄がありますので、伝えたい内容がある方はそちらで記載してください。
初診(はじめて)ですか？再診(これまでに施術を受けたことがある)ですか？	初診再診
治療継続中（前回同様）ですか？前回と違う症状または再発症ですか？	治療継続中違う症状・再発症
前回から症状の経過はどうですか？	改善しない良くなってきている変わらない良くなったり悪くなったりしている
今回はどうされましたか？今回はどうされましたか？	痛いしびれる腫れている動きが悪い重い・だるいギックリ腰捻挫その他痛いしびれる腫れている動きが悪い重い・だるいギックリ腰捻挫その他
症状のある部位を選んでください症状のある部位を選んでください	首肩腕肘手手指背中肩甲骨腰骨盤お尻太ももふくらはぎアキレス腱足首かかと足の甲足の裏足の指腕全体足全体その他首肩腕肘手手指背中肩甲骨腰骨盤お尻太ももふくらはぎアキレス腱足首かかと足の甲足の裏足の指腕全体足全体その他
いつ頃からですか？いつ頃からですか？	本日日にち単位週単位月単位年単位本日の時から日前から週間くらい前からヶ月前から年前から本日日にち単位週単位月単位年単位本日の時から日前から週間くらい前からヶ月前から年前から
思い当たる原因がありますか？思い当たる原因がありますか？	特になし自由記載特になし自由記載
現在、治療中の病気やけがはありますか？現在、治療中の病気やけがはありますか？	無い現在治療中（具体的に）無い現在治療中（具体的に）
これまでに大きな病気やけがをしましたか？これまでに大きな病気やけがをしましたか？	特に無い過去の病気やけが（むち打ち・ギックリ腰等も含む）特に無い過去の病気やけが（むち打ち・ギックリ腰等も含む）
性別を選んでください性別を選んでください	男性女性男性女性
施術時に伝えたいことがありましたらご記入ください
質問は以上です。入力内容をご確認の後、送信ボタンを押してください。
プライバシーポリシー	プライバシーポリシーに同意する ※チェックをすることでプライバシーポリシーに同意するものとします。問診データは「クリニカル推拿健康館」に提供されます。

メールフォームよりお気軽にご予約下さい。

ご予約はこちらからご予約はこちらから

 PAGE TOP